Ciemna strona słońca

Nim umówisz się na spotkanie ze słońcem, obejrzyj swoje ciało, skontroluj pieprzyki. A na plaży zachowaj umiar - wtedy możesz cieszyć się latem bez obaw. Większość czerniaków może zostać skutecznie i trwale wyleczona, jeśli odpowiednio wcześnie się je wykryje.

Nie ma nowotworu, który budziłby większą grozę i wokół którego narosło tyle mitów i przesądów. Powszechnie uważa się, że diagnoza czerniaka jest równoznaczna z wyrokiem. Tymczasem większość czerniaków mogłaby zostać skutecznie i trwale wyleczona, gdyby tylko zostały odpowiednio wcześnie wykryte. A szanse na postawienie wczesnej diagnozy są spore, czerniak bowiem ma niezwykłą wśród nowotworów złośliwych cechę - nie ukrywa się, widać go gołym okiem.

Nim dojdzie do powstania przerzutów, przez wiele lat pojawiają się na skórze jego kolejne stadia rozwojowe. Widzimy je, ale nie zauważamy niebezpieczeństwa. Zdarza się, że niestety nie dostrzegają go również lekarze. Wielu chorych z zaawansowanym nowotworem ma za sobą liczne wizyty u doktorów, podczas których dowiadywali się, że "to nic wielkiego", lub "takich znamion lepiej nie ruszać". Bywa też, że przed postawieniem właściwej diagnozy czerniaki skóry są "wypalane" laserem lub "wymrażane" ciekłym azotem, zaś te rozwijające się pod paznokciami bywają mylone z grzybicą. Nie powinniśmy dawać wiary zbyt pochopnym zapewnieniom doktora, że niepokojące nas znamię jest niegroźne. Zwłaszcza, jeśli wcześniej lekarz ledwie rzucił na nie okiem.

Dlatego z podejrzanymi zmianami na skórze zgłaszajmy się jedynie do dermatologów i onkologów, a "pomyślna" dla nas diagnoza powinna być poprzedzona wnikliwym i dokładnym obejrzeniem znamienia, najlepiej z wykorzystaniem lupy lub dermatoskopu. Jeśli zaś po badaniu nadal mamy wątpliwości, zasięgnijmy porady u innego lekarza.

Ryzykowny ultrafiolet
Co roku rozpoznaje się w Polsce około dwóch tysięcy przypadków czerniaka skóry, a ryzyko zachorowania wynosi ok. 3 na 100 000 (u kobiet ryzyko jest nieco większe niż u mężczyzn, ale mają one lepsze rokowanie). Nie rozkłada się ono równomiernie - pewne grupy mają znacznie większe szanse na nowotwór niż reszta populacji. Jednym z czynników predysponujących do rozwoju czerniaka jest fototyp skóry I (celtycki) lub II (europejski jasny). Osoby takie mają bardzo jasną karnację, niebieskie oczy, rude lub blond włosy. Ich skóra często pokryta jest piegami i opala się z trudem, łatwo za to ulega podrażnieniu lub wręcz oparzeniu słonecznemu.Ryzyko zachorowania jest u nich 1,8 - 2,4 razy większe.

Kolejną grupą, która powinna unikać opalania, są osoby z dużą liczbą znamion barwnikowych. Wykazano, że posiadanie powyżej pięciu znamion o średnicy przekraczającej pięć milimetrów, zwiększa ryzyko zachorowania trzykrotnie.

Jeszcze poważniejszym obciążeniem są duże znamiona wrodzone o powierzchni przekraczającej 5proc. powierzchni ciała. Tu ryzyko rozwoju czerniaka może być nawet tysiąc razy większe! Poważnym czynnikiem ryzyka jest również wcześniejsze rozpoznanie czerniaka u kogoś z najbliższych członków rodziny, zwłaszcza jeśli związane jest to z rodzinnym występowaniem tzw. zespołu znamion atypowych (ok. 100 razy większe szanse na zachorowanie).

Jednak najczęściej wymienianym czynnikiem ryzyka jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, zarówno pochodzenia słonecznego, jak i ze źródeł sztucznych (lampy kwarcowe, solaria). Rakotwórcze są zarówno promienie UVB, jak i powszechnie uważane za mniej szkodliwe UVA. Szczególnie niebezpieczne są oparzenia słoneczne, zwłaszcza te przebyte w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Wykazano, że ryzyko zachorowania rośnie wraz z liczbą takich epizodów.

Oglądaj skórę
Jedynym sposobem na wczesne wykrycie czerniaka jest regularne, comiesięczne kontrolowanie skóry. Powinien to robić każdy, niezależnie od występujących czynników ryzyka. Najczęstszą lokalizacją nowotworu u kobiet są nogi, zaś u mężczyzn - plecy. Należy jednak dokładnie obejrzeć całą skórę, ponieważ czerniak może się rozwinąć również w zupełnie nietypowych miejscach - na dłoniach, podeszwach, pod paznokciem lub między palcami. Warto do tego wykorzystać lupę czy szkło powiększające, zaś miejsca, w które nie możemy sięgnąć wzrokiem (np. plecy) powinien obejrzeć ktoś inny. W czasie oglądania skóry szczególną uwagę zwracamy na znamiona. Chociaż większość czerniaków powstaje na skórze nie zmienionej, to wczesne stadia rozwoju tego nowotworu mogą być trudne do odróżnienia od znamion skórnych. Dlatego podejrzane zmiany profilaktycznie się usuwa - trzeba tylko wiedzieć, które. Większość z nas posiada na skórze liczne znamiona barwnikowe, których przybywa z wiekiem. Jeśli są one niewielkie (do 5 mm średnicy), mają
regularny kształt, ostre, wyraźne granice, równomierne brązowe lub jasnobrązowe zabarwienie i są płaskie lub tylko nieco wypukłe, nie powinny wzbudzać naszych obaw. Natomiast u 2 do 7proc. populacji występują tzw. znamiona atypowe. Są one uznawane za zmianę przedczerniakową, mogą się nawet kryć za nimi wczesne stadia czerniaka.

Powinno się je usuwać. Ponieważ zazwyczaj nie jest jednak możliwe wycięcie wszystkich znamion skórnych, stworzonych zostało kilka systemów ich oceny, pozwalających w sposób obiektywny wytypować te najbardziej podejrzane. Najprostszym i najlepiej nadającym się do "użytku domowego" to amerykański system ABCDE. Oglądając znamię, ocenia się po kolei jego symetrię (ang. Asymmetry), granice (ang. Borders), kolor (Color), średnicę (ang. Diameter), zwraca się też uwagę na to, czy znamię się nie powiększa lub nie zmienia kształtu (ang. EnlargementEvolution).

1. nieregularny, asymetryczny kształt,
2. nieregularne lub rozmyte granice,
3. nierównomierne zabarwienie (posiada ciemniejsze i jaśniejsze pola) lub jest zdecydowanie ciemniejsze od sąsiednich znamion,
4. najdłuższy wymiar większy niż 6 mm,
5. w ostatnim okresie wyraźnie powiększyło się, podkrwawiało, doszło na jego powierzchni do owrzodzenia lub łuszczenia, swędziało lub w jakikolwiek inny sposób dawało o sobie znać
6. to mamy do wyboru: albo zgłosić się do dermatologa, albo znaleźć chirurga który od razu usunie nam podejrzaną zmianę i wyśle ją do badania histopatologicznego. Ponadto usuwane powinny być wszystkie znamiona narażone na urazy (np. w okolicy paska lub zapięcia od stanika), na działanie promieni słonecznych oraz zlokalizowane na skórze dłoni, stóp i narządów płciowych. Jedynym właściwym sposobem usuwania znamion jest ich chirurgiczne wycięcie, koniecznie z badaniem histopatologicznym.

Pod żadnym pozorem nie powinniśmy się godzić na usuwanie ich w gabinecie kosmetycznym, zwłaszcza za pomocą lasera, elektrokoagulacji lub wymrażania.

Prawdziwy problem pojawia się u osoby, która ma na skórze kilkadziesiąt znamion, a każde z nich spełnia co najmniej jedno z wyżej wymienionych kryteriów. Trzeba jakoś zdecydować, które usunąć od razu, a które pozostawić do obserwacji. W takich przypadkach bardzo pomocne jest badanie za pomocą dermatoskopu - specjalnej lupy, pozwalającej obejrzeć podejrzane znamiona w dziesięciokrotnym powiększeniu. Niekiedy gabinety dermatologiczne posiadają dermafot - urządzenie służące do fotografowania zmian skórnych. W czasie kolejnych wizyt dokumentacja zdjęciowa pozwala ocenić, czydoszło do powiększenia lub zmiany wyglądu znamienia.

Ostatnim osiągnięciem diagnostyki jest jednak cyfrowy mikroskop epiluminescencyjny (MoleMax). Składa się on z mikrokamery, która fotografuje podejrzane zmiany skórne w trzydziestokrotnym powiększeniu. Zdjęcie jest zapisywane w postaci cyfrowej na dysku znajdującego się w zestawie komputera. Zastosowanie światła spolaryzowanego, które penetruje przez całą głębokość naskórka, pozwala zobaczyć znacznie więcej niż przy normalnym badaniu wzrokowym.

Znamiona są oceniane według systemu ABCDE, przy czym za każdy parametr przypisywana jest im pewna liczba punktów. Uzyskanie wyniku powyżej 5,45 punktu kwalifikuje je do usunięcia. W czasie badania lekarz ma pod ręką fotograficzne archiwum dwudziestu pięciu tysięcy zweryfikowanych histologicznie zmian skórnych - system automatycznie dobiera najbardziej zbliżone przypadki i umożliwia przyrównanie ich do analizowanej zmiany. Każde zdjęcie zapisywane jest w pamięci komputera i można do niego wrócić podczas kolejnego badania. Nie bój się noża!
Jedynym skutecznym leczeniem czerniaka jest chirurgiczne wycięcie nowotworu z bezpiecznym marginesem zdrowej skóry. Dlatego nie powinniśmy bać się usuwania podejrzanych znamion - im wcześniej to zrobimy, tym lepiej. Czerniak ma dwie fazy wzrostu - w pierwszej szerzy się horyzontalnie w obrębie naskórka, nie naciekając w głąb skóry i nie dając przerzutów. Rozpoznanie i usunięcie nowotworu w tym okresie daje prawie stuprocentową gwarancję wyleczenia.

Potem następuje faza przyspieszonego wzrostu, w czasie której czerniak zaczyna naciekać skórę właściwą, a potem tkankę podskórną (tzw. faza wzrostu pionowego). W tym okresie może już dawać przerzuty - najpierw do węzłów chłonnych, potem do innych narządów. W społeczeństwie głęboko zakorzenione jest jeszcze przekonanie, że podejrzanych zmian skórnych lepiej nie ruszać, bo "rak boi się noża i jeśli zostawimy go w spokoju, to i on da nam spokój". Na poparcie tej tezy przytacza się zazwyczaj przykład sąsiada lub kogoś z rodziny, kto "...przez wiele lat miał guzek na skórze i żył, a jak mu go usunęli, to w ciągu trzech miesięcy umarł".

Wszyscy zapytani przez nas eksperci zgodnie twierdzili, że to przesąd - chirurgiczne usunięcie czerniaka w żaden sposób nie przyczynia się do rozsiewu. Jedyne, co nam grozi, to blizna, gdyż podejrzaną zmianę trzeba wyciąć z odpowiednim marginesem. Dlatego jeśli zależy nam na dobrym efekcie kosmetycznym, powinniśmy wybrać się do chirurga plastyka. Jedyny warunek, który musi zostać spełniony, to wysłanie wyciętego fragmentu skóry do badania histopatologicznego. W przypadku stwierdzenia czerniaka należy bezzwłocznie udać się do najbliższego ośrodka onkologicznego, gdzie lekarze ocenią ryzyko i zaproponują nam dalszą diagnostykę oraz ewentualne leczenie.

Szukajmy cienia
Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania, należy zminimalizować ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe - unikajmy więc opalania, nie wychodźmy na słońce pomiędzy godziną 10.00 a 14.00, kiedy natężenie promieni słonecznych jest największe. Największe narażenie występuje na plaży, gdyż ultrafiolet atakuje nas z trzech stron: oprócz światła słonecznego mamy jeszcze promienie odbite od powierzchni wody i piasku. Z podobną sytuacją spotykamy się wysoko w górach, gdzie dociera więcej promieniowania niż na poziom morza, a ponadto mamy promienie odbite od śniegu.

Pamiętajmy, że ubranie nie daje nam pełnej ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym - np. bawełniany podkoszulek ma współczynnik ochrony (SPF) zaledwie w granicach 6-10. Podobnie jest z filtrami anty-UV - wprawdzie dobry preparat blokuje szkodliwe promieniowanie ultrafioletowe, ale nigdy nie jest to ochrona stuprocentowa. Większość kosmetyków dobrze pochłania promieniowanie UVB (odpowiedzialne za występowanie rumienia i oparzeń słonecznych), a słabiej UVA (wywołujące opaleniznę), które również może być rakotwórcze.

Tomasz Sarosiek