Prof. Rutkowski: Nie ma bezpiecznego opalania się i czegoś takiego jak zdrowa opalenizna
- Nie ma bezpiecznego opalania się i czegoś takiego jak „zdrowa opalenizna” - mówi prof. Piotr Rutkowski z Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie.
- Nie ma bezpiecznego opalania się i czegoś takiego jak zdrowa opalenizna - mówi prof. Piotr Rutkowski z Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie*. Z ekspertem rozmawiamy o raku skóry, profilaktyce, badaniu znamion i szkodliwości solarium.
WP: : Czy potwierdza pan, że już jednorazowa zbyt długa ekspozycja na słońce może znacznie zwiększyć ryzyko zachorowania na czerniaka?
Tak, nie ma bezpiecznego opalania się, ale nie oznacza to, że nie należy przebywać na słońcu, gdyż wszystkie ekstrema są groźne dla zdrowia. Z medycznego punktu widzenia zamierzonego opalania powinno się unikać. Pełne wystawianie się na słońce nie powinno przekraczać 10 minut w godzinach popołudniowych, nie ma bezpiecznej dawki solarium. Głównym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na czerniaka jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, zarówno naturalne, czyli słoneczne, jak i sztuczne, emitowane przez solarium.
Ekspozycja na promieniowanie UV jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia nowotworów skóry, ale także przyspiesza jej starzenie. Efekty te rosną wraz z łączną dawką promieniowania UV pochłoniętego przez skórę i zależą również od indywidualnej podatności skóry człowieka. Oczywiście sport na świeżym powietrzu jest samą przyjemnością, ale w odpowiednim stroju i po zastosowaniu kremów z protekcją UV. Należy unikać nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne, szczególnie pomiędzy godziną 11 a 15, kiedy słońce świeci najintensywniej. I nie dotyczy to tylko miesięcy letnich, bowiem zachorowania na czerniaka są rozpoznawane w ciągu całego roku, a nie tylko latem, kiedy mamy odsłoniętą skórę.
WP: : Czy kobiety są bardziej narażone na tego rodzaju nowotwór?
Kobiety nieco częściej chorują na czerniaka, ale różnice są niewielkie, za to kobiety mają lepsze wyniki wyleczalności tego nowotworu, bo z reguły zwracają uwagę na swoją skórę i wcześniej zgłaszają się do lekarza.
WP: : Jakie zmiany na naszej skórze powinny nas zaniepokoić i skłonić do wizyty u dermatologa?
Diagnostyka nowotworów skóry jest bardzo prosta. Większość zmian trudno przeoczyć. Jeśli wydaje nam się, że znamiona zmieniły kształt, barwę, powiększyły się, mają asymetryczny kształt, nierówne brzegi lub na skórze pojawiło się nowe znamię, które szybko się powiększa i uwypukla, to koniecznie powinien je zbadać lekarz - chirurg onkolog lub dermatolog. W ocenie, czy znamię jest łagodne czy złośliwe, pomaga system ABCDE (patrz poniżej). Pacjent, u którego podejrzewa się czerniaka, powinien jak najszybciej zgłosić się do ośrodka onkologicznego na dalsze badania. W Polsce istnieje kilkanaście ośrodków onkologicznych, w których leczy się czerniaka. Chorzy mają zatem łatwy dostęp do specjalistycznej opieki. Do onkologa, np. w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie można dostać się bez skierowania, po uprzednim umówieniu wizyty telefonicznej.
Samoobserwacja skóry jest bardzo wskazana. W przypadku licznych zmian na skórze pleców można na przykład wykonywać zdjęcia aparatem cyfrowym co 4-6 miesięcy i samemu je porównać, czy nie uległy zmianie - powiększyły się, zmieniły kolor. Czerniak wyjątkowo rzadko występuje przed okresem dojrzewania, tak więc kontrolę znamion najlepiej zacząć przeprowadzać po tym okresie - od około 15-16 roku życia. Nowotwory skóry mogą rozwinąć się w każdym miejscu skóry, dlatego lekarz dermatolog lub chirurg onkolog powinien zbadać całą skórę pacjenta. Czerniaki częściej rozwijają się na kończynach i tułowiu, raki skóry na tułowiu i głowie. W ocenie, czy znamię jest łagodne czy złośliwe pomaga system ABCDE.
A Asymetryczny kształt (asymmetrical shape)
Łagodne znamiona są zazwyczaj owalne i symetryczne, dlatego niepokoić powinny znamiona o asymetrycznym kształcie
B Nierówne brzegi (border irregularity)
Nieregularne, nierówne, ostro odgraniczone brzegi charakteryzują złośliwe znamiona, te łagodne mają z reguły łagodne i równe brzegi
C Nierówny rozkład barwy (colour variability)
Zabarwienie czerniaka jest nierównomierne, w przeciwieństwie do znamienia niezłośliwego, które charakteryzuje równomierny rozkład barwy
D Wielkość > 6m (diameter)
Średnica łagodnego znamienia zazwyczaj nie przekracza 5-6 mm, dlatego znamiona większe niż 6 mm powinny zostać zbadane
E Zmiany kształtu, granic, barwy i wielkości (evolution)
Czerniak ulega zmianom w czasie – znamię zmienia kształt, rozkład zabarwienia, wielkość, uwypukla się. Łagodne znamiona pozostają niezmienne.
Z podejrzanymi zmianami na skórze zgłaszamy się jedynie do dermatologów i chirurgów-onkologów, którzy wnikliwie i dokładnie obejrzą znamię za pomocą dermatoskopu lub wideodermatoskopu i postawią rozpoznanie. Należy również pamiętać, że stuprocentową pewność, że to czerniak, możemy mieć po chirurgicznym usunięciu zmiany i przebadaniu jej przez histopatologa.
Wychodząc z domu, należy zadbać o odpowiednie ubranie ograniczające ekspozycję ciała na słońce oraz używanie kremów z filtrem, a także okularów przeciwsłonecznych. Warto także podkreślić, że nie ma czegoś takiego jak zdrowa opalenizna. Nagromadzenie w skórze barwnika pod wpływem promieniowania UV jest objawem uszkodzenia skóry oraz próbą jej samoobrony. Opalenizna u osoby rasy białej ma własności filtra UV o wartości od 2 do 4, co do pewnego stopnia chroni głębsze warstwy skóry przed dalszym uszkodzeniem. Nie chroni jednak przed odległymi, negatywnymi skutkami ekspozycji na promieniowanie UV.
Poza negatywnym wpływem na skórę promieniowanie UV obniża także efektywność układu odpornościowego, co może sprzyjać infekcjom lub nasileniu przebiegu niektórych chorób. Dość częste jest wystąpienie pod wpływem UV opryszczki wargowej u osób zakażonych wirusem opryszczki.
Ankieta przeprowadzona przez TNS na zlecenie Akademii Czerniaka w 2015 roku pokazuje, że większość z nas wie, czym jest czerniak. Niestety tylko 15 procent respondentów udało się do lekarza choć raz, aby skontrolować pieprzyki. Tymczasem regularne badania i obserwacja zmian na skórze mogą uratować życie, gdyż wczesne wykrycie pozwala na całkowite wyleczenie ponad 90 procent przypadków czerniaków.
W krajach skandynawskich i Stanach Zjednoczonych po kampaniach społecznych dotyczących opalania się zaobserwowano brak przyrostu liczby nowych przypadków nowotworów skóry, na to jednak w Polsce potrzeba kilku lat, stąd tak istotne jest informowanie Polaków o zagrożeniach związanych z opalaniem.
WP: : Czy skłonności, predyspozycje genetyczne do zachorowania na czerniaka można sprawdzić za pomocą markerów, tak jak w przypadków genów BRCA1 i BRCA2?
Nie ma żadnych istotnych markerów czy genów, które należy rutynowo testować w celu oceny zwiększonego ryzyka zachorowalności na czerniaka.
WP: : Jak dużą rolę w powstawaniu nowych przypadków czerniaka odgrywa solarium i to, że w Polsce kwestia korzystania z łóżek opalających nie jest uregulowana? Rzecznik Praw Dziecka i inne środowiska już od dawno postulują, by wprowadzić zakaz opalania się pod lampami UV przez nieletnich.
Należy bezwzględnie zrezygnować z korzystania z solarium - promieniowanie ultrafioletowe w solarium jest nawet 10 do 15 razy silniejsze od promieniowania słonecznego. Taka opalenizna jest bardzo niezdrowa. Nie tylko wysusza skórę i przyspiesza jej starzenie się, ale przede wszystkim może być przyczyną rozwoju czerniaka. W grudniu 2010 roku Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów opublikował raport z wyników kontroli 157 urządzeń do opalania, dokonanej przez Inspekcję Handlową. Ponad 80 proc. urządzeń przekraczało normę natężenia promieniowania ultrafioletowego (UV), w skrajnych przypadkach nawet sześciokrotnie, co gwałtownie zwiększa ryzyko nowotworów skóry.
Światowa Organizacja Zdrowia wpisała promieniowanie ultrafioletowe na listę kancerogenów, czyli uznała je za czynnik bezpośrednio przyczyniający się do rozwoju nowotworów skóry. Korzystanie z solarium zwiększa nie tylko ryzyko zachorowania na czerniaka, ale również ryzyko wystąpienia raka skóry - 2,5-krotnie kolczystokomórkowego i 1,5-krotnie podstawnokomórkowego.
Z badań wynika, że zdecydowana większość klientów solarium to kobiety. Jeśli opalają się pod lampą częściej niż raz w miesiącu, ryzyko rozwoju czerniaka zwiększa się u nich o 55 proc. Jeszcze bardziej zagrożone są osoby młode, poniżej 30. roku życia. W ich przypadku ryzyko zachorowania wzrasta o 75 proc. Na tym jednak nie koniec. Ze względu na potwierdzone badaniami ryzyko zachorowania na czerniaka w niektórych krajach, między innymi w Niemczech, Szkocji, Walii i części stanów w USA wprowadzono zakaz korzystania z solarium przez osoby niepełnoletnie. Obecnie Akademia Czerniaka wspólnie z Parlamentarnym Zespołem ds. Onkologii pracuje nad prawnym ograniczeniem dostępu do solariów osób poniżej 18. roku życia.
WP: : Czy powinniśmy odwiedzać dermatologa również przed wakacjami?
Z reguły wizyta raz w roku u chirurga onkologa lub dermatologa wystarcza, nie należy też przesadzać. Ale oczywiście wskazana jest samoobserwacja zmian skóry. W przypadku licznych zmian na skórze pleców można wykonywać zdjęcia aparatem cyfrowym co 4-6 miesięcy i samemu je porównać, czy nie uległy zmianie. Jeśli wydaje nam się, że znamiona zmieniły kształt, barwę, powiększyły się, mają asymetryczny kształt, nierówne brzegi lub na skórze pojawiło się nowe znamię, które szybko się powiększa i uwypukla, to koniecznie powinien je zbadać lekarz. Znamiona trzeba kontrolować, co wcale nie oznacza, że trzeba je usuwać. Profilaktyczne usuwanie wszystkich znamion nie ma sensu, ponieważ w minimum 50 procent przypadków czerniaki rozwijają się tam, gdzie wcześniej nie było zmiany. Usuwamy tylko te znamiona, które w dermatoskopowym badaniu klinicznym wzbudziły podejrzenie lekarza.
WP: : Jakiego faktora powinniśmy używać będąc nad wodą? Ludzie często uważają, że 15-20 zapewnia dostateczną ochronę.
Żaden krem z filtrem nie chroni w 100 procentach przed promieniowanie ultrafioletowym. Generalnie należy przyjąć zasadę, że w korzystaniu z kremów z filtrem należy stosować się do zaleceń producenta. Generalną zasadą jest, że krem należy nałożyć na czystą i suchą skórę, równomiernie, bezpośrednio przed wyjściem na słońce. Krem z filtrem zmniejsza ilość promieniowania UV docierającego do skóry, ale żadna ochrona - dotyczy to także różnych rodzajów odzieży - nie jest w 100 procentach skuteczna. A zatem, niezależnie od stosowanej metody ochrony, skóra pozostaje w pewnym stopniu narażona na promieniowanie. Pojawienie się skutków napromieniania skóry UV zależy od dawki, która pokona zastosowaną barierę i jest kwestią czasu ekspozycji.
Dodatkowo warto przypomnieć, że skuteczność kosmetyków z filtrem maleje w czasie ze względu na eliminację substancji czynnej z potem, wodą oraz mechanicznymi urazami. Według rekomendacji Światowej Organizacji Zdrowia aplikację kosmetyków z filtrem UV należy powtarzać co 2 godziny po każdym wysiłku, gdy się spocimy. Zalecany minimalny filtr wynosi 30 dla osób rasy białej, a dla większości polskich - bardzo jasnych fototypów skóry nawet 50 SPF. Istnieją badania, z których wynika, że właściwe stosowanie preparatów z filtrami przeciwsłonecznymi zmniejsza zapadalność na czerniaki skóry i inne nowotwory złośliwe skóry, ale znacznie tańsze jest osłonięcie części skóry za pomocą ubrania.
WP: : Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję o objęciu refundacją od 1 lipca 2015 roku leku zawierającego innowacyjną substancję czynną dabrafenib. Jak duża to zmiana i szansa dla pacjentów z czerniakiem?
Przełomowe w leczeniu przerzutowych czerniaków są ostatnie cztery lata, co związane jest z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie - działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF, jak i immunoterapii, gdy działamy na układ immunologiczny. Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed 5 lat. W ostatnich latach zarejestrowano w Europie wemurafenib, ipilimumab, dabrafenib i trametynib, a w Stanach Zjednoczonych również pembrolizumab i niwolumab. W Polsce w ramach programów lekowych dostępne są jedynie dwie z nowych terapii - wemurafenib i ipilimumab, a ich wskazania refundacyjne odbiegają od tych stosowanych w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych.
Decyzja Ministerstwa Zdrowia o objęciu refundacją leku od 1 lipca 2015 roku jest znakomita, bo zmniejsza różnice w podejściu terapeutycznym pomiędzy Polską a krajami Europy Zachodniej. Leki ukierunkowane molekularnie (wemurafenib czy dabrafenib - przyp. red.) u chorych na zaawansowane czerniaki z obecnością mutacji wydłużają życie pacjentów. Około połowa chorych leczona tymi lekami przeżywa 1,5 roku, a jeszcze trzy lata temu połowa przeżywała zaledwie 6 miesięcy. Leki te różnią się między sobą objawami ubocznymi, co jest ważne przy indywidualnym doborze terapii. Dysponujemy danymi około 200 polskich chorych leczonych inhibitorami BRAF, potwierdzającymi dane z krajów Europy Zachodniej.
Najnowsze wyniki badań klinicznych wskazują niezbicie, że połączenie inhibitora BRAF i inhibitora MEK w porównaniu z samym inhibitorem BRAF poprawia wyniki przeżyć chorych nie zwiększając toksyczności terapii. Najnowsze wyniki badania (COMBI-D), które przedstawiono na tegorocznym kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w Chicago, wykazały, że u chorych na przerzutowe czerniaki z obecnością mutacji BRAF zastosowanie kombinacji inhibitora BRAF i MEK (dabrafenib z trametynibem) przynosi lepsze efekty niż monoterapia inhibitorem BRAF bez zwiększenia toksyczności. Mediana przeżyć przy kombinacji tych leków wydłużyła się do około 2 lat. Odsetek 2-letnich przeżyć przy zastosowaniu łącznie dabrafenibu i trametynibu wyniósł 51 procent, a przy stosowaniu tylko pojedynczego leku jest o około 10 procent mniejszy.
Terapie te dostępne są już w Stanach Zjednoczonych, część polskich chorych była i jest nadal leczona wymienionymi lekami w ramach badań klinicznych, prowadzonych m.in. w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie i mogę szacować, że ponad 200 polskich chorych odniosło korzyść z nowych leków jeszcze przed ich rejestracją. Sukces w leczeniu czerniaka w Polsce to nie tylko zapewnienie dostępu do nowoczesnych terapii dla chorych z zawansowanym, rozsianym stadium tego nowotworu, ale również konieczność zmiany świadomości społecznej w zakresie profilaktyki oraz działania na rzecz wczesnej diagnostyki. W przypadku czerniaka niezwykle prawdziwe pozostaje stwierdzenie, że wczesne wykrycie zapewnia wyleczenie, więc naszym zadaniem jest zgłaszanie się do lekarza z podejrzanymi zmianami skóry jak najszybciej.
Rozmawiała Katarzyna Gruszczyńska/(kg)/(mtr), WP Kobieta
- Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski pracuje w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, jest kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków; przewodniczącym Rady Naukowej Akademii Czerniaka - sekcji naukowej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.
